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健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 |  |
― | 資格確認書等の交付・再交付を申請するとき |
| 資格確認書紛失始末書 | |
― | 資格確認書等の交付・再交付を申請するとき |
| 資格確認書（再）交付申請書 | |
― | 資格確認書等の交付・再交付を申請するとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 限度額適用認定申請書 | |
 |
医療費が高額になるとき |
| 年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 | |
― | 年間の外来医療費が高額になったとき |
| 出産育児一時金請求書 | |
― | 出産するとき（直接支払制度を利用しない） |
| 出産育児一時金等内払金支払依頼書 | |
― | 出産費用が出産育児一時金より少ないとき |
| 出産手当金請求書 | |
― | 出産で仕事を休むとき |
| 埋葬料(費)請求書 | |
|
死亡したとき |
| 療養費支給申請書 | |
|
立て替え払いをしたとき |
| 装具申請書類 | |
― | 治療用装具を装着したとき |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | |
― | はり・きゅうの施術を受けたとき |
| 療養費支給申請書（あん摩・マッサージ用） | |
― | あん摩・マッサージの施術を受けたとき |
| 海外療養費支給申請書 | |
― | 海外渡航時に治療を受けたとき |
| 同意書（はり・きゅう用） | |
― | はり・きゅうの施術を受けたとき |
| 同意書（あん摩・マッサージ用） | |
― | あん摩・マッサージの施術を受けたとき |
| 調査に関わる同意書 | |
― | 海外渡航時に治療を受けたとき |
| 往療状況確認表 | |
― | 往療の施術を受けたとき |
| 第三者行為による傷病届等 書類一式 | |
― | 交通事故等にあったとき |
保健事業に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 半日ドック利用申込書 | |
― | 半日ドックを受けるとき |
| 被扶養配偶者健診補助金請求書 | |
|
健診を受けたとき |
| 婦人科検診費用補助金支給申請書 | |
― | 婦人科検診を受けたとき |
| 禁煙外来補助制度利用申込書 | |
― | 禁煙外来を受けるとき |
| 禁煙外来補助金請求書 | |
― | 禁煙外来を受けたとき |
| 禁煙補助剤（ニコネルパッチ）申込書 | |
― | 禁煙サポートプログラムを利用するとき |
| ニコチネルパッチご使用前の確認票 | |
― | 禁煙サポートプログラムを利用するとき |